Коронарное шунтирование. Для пациентов и врачей. Здесь Вам помогут!

ПОКАЗАНИЯ
К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРОГРАФИИ

Используемые в тексте сокращения: КК – классификация стабильной стенокардии Канадского кардиологического общества, ИМ – Инфаркт миокарда/


1. Больные с установленной или подозреваемой ИБС, которые в настоящее время бессимптомны или с устойчивой стенокардией

Показания Класса I

1. III или IV классы стенокардии по КК при медикаментозной терапии.

2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии.

3. Больные, которые были удачно выведены из состояния внезапной сердечной смерти или у которых наблюдается продолжительная (> 30с) мономорфная пароксизмальная желудочковая тахикардия или не продолжительная (< 30 с) полиморфная пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Показания Класса II а

1. III или IV классы стенокардии по КК, которые при медикаментозной терапии улучшаются до I или II класса.

2. Серийное неинвазивное тестирование с использованием одинаковых протоколов тестирования, с тем же уровнем медикаментозной терапии, свидетельствующее о прогрессивно обостряющихся нарушениях.

3. Больные со стенокардией и подозрением на ИБС, которые вследствие инвалидности, болезни или физических возможностей не могут быть надлежащим образом разделены на группы по степени риска с применением других средств.

4. Больные с I или II классом стенокардии по КК с непереносимостью показанной медикаментозной терапии или резистентностью к таковой или больные с рецидивами симптомов во время надлежащей медикаментозной терапии.

5. Больные, чья профессия связана с обеспечением безопасности других (летчики, водители и др.), у которых результаты теста при нагрузке свидетельствуют о патологии, но не о высоком риске, или больные с множественными клиническими проявлениями, позволяющими предположить высокий риск

Показания Класса II б

1. I или II класс стенокардии по КК с проявляющейся ишемией, но без критериев высокого риска принеинвазивном тестировании.

2. Бессимптомный мужчина или женщина после менопаузы с более чем 2 значительными клиническими факторами риска и аномальными, но не относящимися к высокому риску критериями при неинвазивном тестировании, без данных о наличии ИБС.

3. Бессимптомные больные с перенесенным ИМ в анамнезе, с нормальной левожелудочковой функцией в покое и ишемией по данным неинвазивного тестирования, но без критериев высокого риска.

4. Кандидаты на пересадку печени, легкого или почки в возрасте > 40 лет.

Показания Класса III

1. Стенокардия у больных, которые отказываются от реваскуляризации, хотя она может быть проведена.

2. Стенокардия у больных, не подходящих для коронарной реваскуляризации, или у которых не ожидается, что реваскуляризация улучшит качество или увеличит продолжительность жизни.

3. В качестве теста скрининга ИБС у бессимптомных больных.

4. После коронарного шунтирования или ангиопластики, когда нет признаков ишемии по данным неинвазивного тестирования, за исключением случаев, когда имеется зафиксированное согласие пациента на коронарографию для исследовательских целей.

5. Коронарная кальцификация по данным флюороскопии, электронно-лучевой компьютерной томографии (КТ) или других тестов скрининга при отсутствии критериев, указанных выше.



2. Больные с нестабильными коронарными синдромами

Показания Класса I

1. Высокий или средний риск (табл.) неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. Рекомендуется неотложное проведение процедуры.

2. Высокий риск неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией (см. табл.). Рекомендуется срочная катетеризация.

3. Нестабильная стенокардия с высоким или средним риском(табл.), которая стабилизируется после первоначально начатого лечения.

4. Первоначально в течение непродолжительного времени нестабильная стенокардия с низким риском (см. табл.), которая впоследствии начинает характеризоваться высоким риском по данным неинвазивного тестирования.

5. Подозрение на стенокардию варианта Prinzmetal.

Показания Класса II а

Нет.

Показания Класса II b

1.Краткосрочная нестабильная стенокардия с низким риском (табл.) без критериев высокого риска при неинвазивном тестировании.

Показания Класса III

1. Рецидивы боли в груди, позволяющие предположить нестабильную стенокардию, но без объективных клинических признаков ишемии и с нормальными коронарограммами в течение последних 5 лет.

2. Нестабильная стенокардия у больных, не подходящих для коронарной реваскуляризации, или у которых коронарная реваскуляризация не улучшит качество или не увеличит продолжительность жизни.

Таблица. Краткосрочный прогноз риска смерти от инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией.

Высокий риск

Средний риск

Низкий риск

Как минимум один из ниже перечисленных факторов должен присутствовать

Любой из ниже перечисленных факторов

Любой из ниже перечисленных факторов

Продолжительность боли за грудиной более 20 мин

Продолжительность стенокардии покоя более 20 мин

Увеличение степени продолжительности стенокардии.

Отек легких, скорее всего связанный с ишемией

Стенокардия покоя менее 20 мин, купирующаяся приемом нитроглицерина

Стенокардия вызывается более низким порогом нагрузки.

Стенокардия покоя с изменением сегмента ST > 1 мм

Ночная стенокардия

Стенокардия в сроки от 2 нед до 2мес

Стенокардия с новыми или худшими шумами.

Стенокардия с изменением в динамике Т-волны

Нормальная ЭКГ

Стенокардия с новыми или худшими изменениями в отведении С₃

Стенокардия III или IV степени по КК в течение последних 2-х недель

Стенокардия с гипотензией

Патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в покое

3. Больные с первичнымо лечением острого ИМ (с подозрением на ИМ и повышением сегмента ST на ЭКГ или наличием блокады пучка Гиса) Коронарография в сочетании с намерением выполнить ангиопластику

Показания Класса I

1. В качестве альтернативы тромболизису у больных, которым можно провести ангиопластику инфарцированной артерии в течение 12 ч с момента возникновения симптомов или более, чем через 12 ч при персистировании ишемических симптомов.

2. У больных, у которых со времени появления резкого повышения сегмента ST/появления зубца Q или новой блокады левой ножки пучка Гиса прошло не более 36 ч, у которых развивается кардиогенный

шок, возраст которых младше 75 лет и реваскуляризация может быть выполнена в течение 18ч после возникновения шока.

Показания Класса II а

1. В качестве стратегии реперфузии у больных, подходящих для реперфузии, но имеющих противопоказания для фибринолитической терапии, если ангиопластика может быть выполнена, как намечено выше в классе I.

Показания Класса III

1. У больных, у которых с момента возникновения симптомов прошло не более 12 ч и у которых нет признаков ишемии миокарда.

2. У больных, которые подходят для тромболизиса и которым выполняется первичная ангиопластика неопытным хирургом в лаборатории, не имеющей возможностей для проведения   операций.

4. Ранняя коронарография у больных с подозрением на ИМ и

(повышением сегмента ST или наличием блокады пучка Гиса), у которых первичная ангиопластика не планируется

Показания Класса I

Нет.

Показания Класса II а

1. Кардиогенный шок или персистирующая гемодинамическая нестабильность.

Показания Класса II b

1. Развивающийся большой инфаркт или инфаркт передней стенки после тромболизиса, когда считается, что реперфузия не произошла и планируется экстренная баллонная ангиопластика.

2. Пограничное гемодинамическое состояние, но не подлинный кардиогенный шок, когда стандартное лечение (например коррекция давлений наполнения) не приводит к улучшению.

Показания Класса III

1. У больных, у которых выполнялся тромболизис и у которых нет симптомов ишемии.

2. Рутинное применение ангиографии и последующей баллонной ангиопластики в течение 24 ч после назначения тромболитических средств.

5. Ранняя коронарография при остром ИМ (подозрение на ИМ без повышения сегмента ST)

Показания Класса I

1. Персистирующие или рецидивирующие (прерывающиеся) эпизоды симптоматической ишемии, спонтанной или индуцированной, с сопутствующими изменениями на ЭКГ или без таковых.

2. Наличие шока, выраженной легочной недостаточности или не корректирующейся гипотензии.

Показания Класса II

Нет

Показания Класса III

Нет



6. Коронарография на стадии стационарного лечения (больные с инфарктами с зубцом Q и без такового)

Показания Класса I

1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия миокарда, вызываемая минимальной нагрузкой во время выздоровления после инфаркта.

2. Для принятия решения об определяющей терапии при механических осложнениях инфаркта, таких как острая митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма или аневризма левого желудочка.

3. Персистирующая гемодинамическая нестабильность

Показания Класса II а

1. Когда есть подозрения, что ИМ вызван механизмом, иным, чем тромботическая окклюзия при атеросклеротической бляшке (например коронарной эмболией, артериитом, травмой, определенными метаболическими или гематологическими заболеваниями или коронароспазмом).

2. Выжившие в результате острого ИМ с фракцией выброса < 0,40, застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией или злокачественными желудочковыми аритмиями.

3. Клиническая сердечная недостаточность во время острого приступа, но с последующей демонстрацией сохраненной функции левого желудочка (фракция выброса > 0,40).

Показания Класса II b

1. Коронарография для обнаружения сохраняющейся окклюзии инфарцированной артерии при попытке реваскуляризировать эту артерию (гипотеза открытой артерии).

2. Коронарография, выполняемая без другой стратификации риска для обнаружения наличия стеноза основного ствола левой коронарной артерии или стенозирования трех сосудов.

3. Все больные после ИМ без зубца Q.

4. Рецидивы желудочковой аритмии и/или желудочковой фибрилляции, не смотря на антиаритмическую терапию, без признаков наличия ишемии миокарда.

Показания Класса III

Больные, неподходящие для коронарной реваскуляризации или отказывающиеся от таковой.

7. Коронарографии на стадии установления риска

Показания Класса I

1. Ишемия при низких уровнях нагрузки с изменениями на ЭКГ (> 1 мм понижение сегмента ST или другие прогностические факторы неблагоприятного исхода) и/или изменения по данным методов визуализации.

Показания Класса II а.

1. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность в течение курса больничного лечения

2 Неспособность выполнить тест на нагрузку с фракцией выброса < 0,45.

Показания Класса II b

1. Ишемия, возникающая при большой нагрузке.

2. ИМ без зубца Q у больного, подходящего для процедуры реваскуляризации.

3. Потребность вернуться к необычно активной форме работы.

4. Наличие давнего ИМ без признаков застойной сердечной недостаточности во время настоящего инфаркта и без признаков индуцируемой ишемии.

5. Рецидивы желудочковой тахикардии, фибрилляции или и того, и другого вместе, несмотря на антиаритмическую терапию, без прогрессирующей ишемии миокарда.

Показания Класса III

1.Больные, неподходящие для коронарной реваскуляризации или отказывающиеся от нее.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Номограмма для определения летального риска (используется только при оценке результата проб с физической нагрузкой)

Для определения риска необходимо:

1). Измерить максимальное отклонение (подъем или депрессию) ST-сегмента ЭКГ в мм (0,1 мВ=1 мм), отметить точку этого отклонения на шкале 1 «Снижение (подъем) сегмента ST в пробе».

2). Отметить точку на шкале 3 «Стенокардия в пробе» для данного больного.

3). Соединить прямой линией эти точки и отметить пересечение линии со шкалой 2 «Шкала ишемии».

4). Отметить точку, соответствующую данным больного на шкале 5 «Продолжительность пробы».

5). Соединить прямой линией точки на шкале 5 («Продолжительность пробы») и на шкале 2 («Шкала ишемии») и определить пересечение этой линии со шкалой 4 «Прогноз».

Пример, приведенный на номограмме: депрессия сегмента ST 1,5 мм (шкала 1), стенокардии в пробе не было (шкала 3). Эти точки соединены, пересечение со шкалой ишемии (шкала2) показано крестиком. В тредмил-тесте снижение сегмента ST произошло при нагрузке 7 МЕТ (шкала 5). Новая линия соединяет точку на шкале 2 с достигнутым уровнем 7 МЕТ на шкале 5, пересечения ее со шкалой 4 соответствует уровню ежегодной летальности чуть менее 2% (5-и летняя выживаемость около 0,9).

Высоким считается риск, равный или составляющий более 4% ежегодной летальности, низким – равный или составляющий менее 1%, между ними лежит группа с промежуточным (средним) риском.

Прогноз применим для оценки показаний к коронарографии у пациентов с установленной ИБС или для подозрительных на ИБС случаев, без предшествующего инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда.

Если депрессия ST-сегмента составляет менее 1 мм, то уровень депрессии считается 0 мм. Используется стандартный протокол Брюса для тредмил-теста (расчет по шкале 5 тогда можно проводить в мин, а не в МЕТ) или альтернативный многоступенчатый протокол нагрузки (расчет по шкале 5 проводится в МЕТ).

ОГЛАВЛЕНИЕ - ПОКАЗАНИЯ К АНГИОПЛАСТИКЕ -
ПОКАЗАНИЯ К КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

;Для врачей:	Коронарное шунтирование \| Ангиопластика \| Показания к интервенционной тактике \| Оригиналы руководств, ссылки \| Шкала оценки риска \| Приказ МЗ РФ N 220 \| Регистрация \|
	Публикация материалов только с разрешения администрации сайта