 |
| |
|
ПОКАЗАНИЯ К ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ТАКТИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ |
|
|
|
American College of Cardiology ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES
ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993
PTCA Guidelines)
A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) Endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions
КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа
Члены Комитета по выработке рекомендаций:
SIDNEY С SMITH, MD, FACC председатель,
JAMES T DOVE, MD, FACC ALICE К JACOBS, MD, FACC J WARD KENNEDY, MD, МАСС DEAN KEREIAKES, MD, FACC MORTON J KERN, MD, FACC RICHARD E KUNTZ, MD, FACC JEFFERY J POPMA, MD, FACC HARTZELL V SCHAFF, MD, FACC DAVID О WILLIAMS, MD, FACC Члены информационно-методического отдела:
RAYMOND J GIBBONS, MD, FACC -председатель
JOSEPH P ALPERT, MD, FACC KIM A EAGLE, MD, FACC DAVID P FAXON, MD, FACC VALENTIN FUSTER, MD, pHD, FACC TIMOTHY J GARDNER, MD, FACC GABRIEL GREGORATOS, MD, FACC RICHARD О RUSSELL, MD, FACC SIDNEY С SMITH, JR, MD, FACC Этот документ был одобрен Правлением АСС в апреле 2001, научно-совещательным и Координационным Комитетом AHA в марте 2001
Данный документ представлен на Web странице АСС (www асе org) и AHA (www amencanheart org) Репринт данного документта можно заказать по телефону 1-800-253-4636 или по адресу АСС, Education Services, at 9111 Old Georgetown Road, Bethesda, MD 20814-1699 КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (Рекомендации Американской Ассоциации сердца и Американского Кардиологического Колледжа) Американским кардиологическим колледжем в лице президента АСС г-на Arthur Garson, Jr. предоставлены права на перевод, издание и распространение Рекомендаций АСС/АНА Сибирской ассоциации интервенционных кардиологов.
* Издатели русской версии выражают глубокую признательность А.Н. Воскерчану (фирма «Cordis» компании «Johnson & Johnson»), Н.И. Ерофееву (фирма «Технопроект»), И.А. Костиной (фирма «Экспанко»), А.Н. Кудряшову (фирма «Куфран-С»), благодаря помощи которых стал возможен выход в свет этой книги.
Перевод с английского: к.м.н. Веселкова Н.С. к.м.н. Ганюков В.И Кочкина Т.А. к.м.н. Осиев А.Г. к.м.н. Протопопов А.В.
Редакция русского текста: к.м.н. Ганюков В.И. Юрченко Ю.Б.
Данное руководство представляет собой методические рекомендации, сформированные благодаря объединенным усилиям наиболее авторитетных кардиологических организаций США: Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа. Книга посвящена бурно развивающейся отрасли интервенционной кардиологии - коронарной ангиопластике. Достаточно подробно изложены показания для различных видов чрескожного коронарного вмешательства, факторы, оказывающие влияние на результаты ангиопластики. Представлена информация о перспективах развития метода, в соответствии с методологией научно-обоснованной медицины выполнено сравнение коронарной ангиопластики с альтернативными видами лечения.
Книга предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, интервенционных кардиологов.
* Американский кардиологический колледж не несет ответственности за качество перевода.
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений
Предисловие к русскому изданию
Bcтупление
I Введение
II Общие положения
III Результагы
А Определение понятия «успех ЧKB»
1 Ангиографический успех
2 Успех вмешательств
3 Успех по клиническим критериям
Б Определение понятия «осложнения вмешательства»
В Непосредственные результаты
Г Отдаленные резулытаты и рестеноз
Д Предиторы успеха/осложнений
1 Анатомические факторы
2 Клинические факторы
3 Риск смерти 4 Женщины 5 Пожилые пациенты 6 Диабет
7 Коронарная ангиопластика после KШ
8 Специфика отдельных методов ЧKB 9 Гемодинамическая поддержка при ангиопластике высокого риска Е Сравнение с КШ
Ж Сравнение с медикаментозной терапией
IV Госпитальные и индивидуальные показатели качества в интервенционной кардиологии
А. Гарантии качества
Б. Госпитальные и индивидуальный объем вмешательств
В. Внутригоспитальная хирургическая поддержка
1. Первичное ЧКВ без внутригоспитальной хирургической поддержки
2. Первичное ЧКВ с поддержкой
V. Показания для проведение ЧKB
А. Бессимптомная ИБС и незначительно выраженная стенокардия
Б. Стенокардия II-IV классов по КК и нестабильная стенокардия
В. Инфаркт миокарда
1. ЧКВ у больных с противопоказаниями к тромболизису
2. ЧКВ после тромболизиса
3. Спасительное ЧКВ
4. ЧКВ при кардиогенном шоке
5. ЧKB в течение нескольких часов или дней после тромболизиса
6. ЧKB после тромболизиса в отдельных подгруппах больных
а Молодые и пожилые больные, перенесшие ИМ б Пациенты с повторным ИМ Г ЧKB у пациентов с КШ в анамнезе
1 Ранняя ишемия после КШ
2 Ишемия в отдаленные сроки после КШ
3 Ранние и отдаленные исходы ЧKB
4 Сравнение повторной хирургической реваскуляризации с ЧKB
Д Использование дополнительных технологий (интра корон арная ультразвуковая визуализация,
измерение скорости кровотока и интракоронарного давления)
1 Интракоронарная ультразвуковая визуализация
2 Скорость коронарного кровотока и вазодилатационный коронарный резерв
3 Давление в коронарных артериях и фракционный резерв кровотока
VI Ведение пациентов, подвергающихся коронарным вмешательствам
А Опыт применения новых технологий 1. Непосредственные результаты
2. Отдаленные результаты
Б Антитромбоцитарная и противотромботическая терапия при баллонной ангиопластике
1 Аспирин, тиклопидин. клопидогрель
2 Ингибиторы гликопротеиновых IIa/IIIa рецепторов тромбоцитов
а Абциксиьфб б Эптифибатид в Тирофибан 3 Гепарин
а Дозирование гепарина В Ведение пациентов после ЧKB
1 Оценка ишемии после ангиопластики
2 Воздействие на факторы риска
3 Нагрузочное тестирование после ЧKB
VII Специальные вопросы
A "Ad-hoc" ангиопластика Б ЧKB после трансплантации сердца В Лечение рестеноза 1 Общие положения
2 Клинические и ангиографические факторы
3 Лечебная стратегия
Г Рестеноз после имплантации стента 1 Общие положения
2 Использование радиоактивного облучения при рестенозе
Д Цена - эффективность ЧKB
VIII Перспективные направления
Список литературы Список сокращений
АТВ - активированное тромбиновое время
ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация
БЛНПГ -блокада левой ножки пучка Гиса
ВМА - внутренняя маммарная артерия
ЗСН - застойная сердечная недостаточность
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КК - Канадская классификация стабильной стенокардии
КШ - коронарное шунтирование
ИМ - инфаркт миокарда
ИУВ - интракоронарная ультразвуковая визуализация
ЛЖ - левый желудочек
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
MHO - международное нормализованное отношение
НГ - нитроглицерин
НС - нестабильная стенокардия
ОВ - огибающая ветвь
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОКС - острый коронарный синдром
ПА - прямая атерэктомия
ПНА - передне-нисходящая артерия
РА - ротационная атерэктомия
СтЛКА - ствол левой коронарной артерии
ТЛТ - тромболитическая терапия
ТЭК - транслюминальный экстракционный катетер
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
4KB - чрескожное коронарное вмещательство
ЧТКА - чрескожная транслюминальная (баллонная) коронарная ангиопластика
ЭМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭхоКГ - эхокардиография
АСС - American College of Cardiology (Американский Кардиологический
Колледж)
AHA - American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)
GP Ilb/lIIa- (glycoprotein) гликопротеиновые Ilb/IIIa рецепторы тромбоцитов
NYLBI - the National Heart Lung and Blood Institute (Национальный институт
Сердца Легких и Крови)
NS (no significance) - статистически недостоверно SCA&I - Society for Cardiac Angiography and Interventions (Общество Ангиографии Сердца и Интервенции)
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Уважаемые коллеги, Вашему вниманию предлагается перевод рекомендаций «Коронарная ангиопластика».
90-е годы прошлого столетия стали десятилетием «расцвета» чрескожных коронарных вмешательств. На сегодняшний день в экономически развитых странах Европы данному виду лечения подвергаются более чем 800 человек на миллион населения ежегодно, превышая использование медикаментозной терапии и коронарного шунтирования. Несмотря на то, что в Сибирском регионе количество ежегодно выполняемых коронарных ангиопластик примерно в 20 раз меньше среднеевропейских показателей, в последние годы отмечена положительная тенденция в этом вопросе. Так, по данным «Сибирского регистра коронарной ангиопластики» в ведущих кардиологических центрах Сибири только за период с 1998 по 2000 годы отмечен 2-3-кратный рост числа чрескожных коронарных вмешательств. Аналогичная ситуация складывается в целом по стране: за 1999 год в России число больных, которым выполнена коронарная ангиопластика, увеличилось на 25,6% (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова). Вышесказанное определяет актуальность представляемой книги.
Этот уникальный труд подготовлен наиболее авторитетными кардиологическими организациями США: Американским Кардиологическим Колледжем, Американской Ассоциацией Сердца и Обществом Ангиографии Сердца и Интервенции. При работе над изданием были использованы более 600 исследований, проведенных в различных странах за последнее десятилетие. Естественно, что знакомство с таким руководством дает возможность российским врачам ознакомиться с самыми современными достижениями мировой интервенционной кардиологии.
К сожалению, несмотря на то, что эти рекомендации доступны для чтения при посещении интернет-страницы www.acc.org, технические препятствия и языковой барьер не позволяют каждому заинтересованному российскому врачу иметь предоставляемый материал в качестве настольной книги.
Перевод на русский язык и редакционная работа были выполнены в рамках деятельности Межрегиональной общественной организации «Сибирской ассоциации интервенционных кардиологов» в его Новосибирском, Красноярском и Тюменском филиалах.
Рекомендации «Коронарная ангиопластика» базируются на принципах научно-обоснованной (доказательной) медицины. С этих позиций широко представлены данные о результатах чрескожных вмешательств в различных клинических группах пациентов, проведен сравнительный ана
лиз с медикаментозной терапией и коронарным шунтированием, разработаны конкретные показания для применения коронарной ангиопластики, предложена стратегия сопутствующей медикаментозной терапии. В первую очередь данное руководство представляет интерес для интервенционных кардиологов, рентгенхирургов и кардиохирургов. Несмотря на то, что в книге много специальных вопросов, стремительное развитие и внедрение интервенционной кардиологии в отечественную клиническую практику диктует, как мне кажется, ее широкий спрос и среди кардиологов-терапевтов .
В заключении хочу пожелать всем успехов в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца. Надеюсь, что представленное руководство окажет заметную помощь на этом пути.
Председатель МОО «Сибирской ассоциации интервенционныхкардиологов»
В.И. Ганюков Вступление
Не вызывает сомнения, что профессиональные медицинские знания и опыт играют значительную роль в критической оценке применения диагностических и лечебных процедур. Строгий экспертный анализ диагностических и лечебных мероприятий с точки зрения соотношения "риск-польза" лежит в основе рекомендаций, направленных на повышение эффективности ухода за больными и оптимизацию прогноза, а также фокусирует внимание врачей на наиболее полезных и экономически выгодных стратегиях.
Американский Кардиологический Колледж (АСС) и Американская Ассоциация Сердца (AHA) совместно разрабатывают практические рекомендации в области кардиологии с 1980 года. Эту работу возглавляет информационно-методический Комитет, в задачи которого входит разработка и ревизия практических рекомендаций по вопросам диагностики и лечения важнейших сердечно-сосудистых заболеваний. В группу экспертов по изучаемому вопросу избираются представители обеих организаций (АСС и AHA). К процессу разработки руководств, при необходимости, привлекаются представители и других медицинских организаций. Таким образом, создаются условия для формирования специализированного литературного обзора, отражающего положительные и отрицательные стороны существующих методов диагностики и лечения.
Информационно-методический Комитет АСС/АНА прилагает максимум усилий для исключения возможных столкновений интересов, которые могут быть результатом внешних влияний или личной заинтересованности его участников. Всем членам экспертной группы предлагалось огласить обстоятельства такого рода. Эта ситуация регулярно контролируется попечительским комитетом.
Описывая общепринятые диагностические и лечебные приемы, практические рекомендации призваны помочь врачу при принятии клинического решения, в том числе, направленного на профилактику специфических осложнений. В этих руководствах предпринимается попытка определить стереотипы лечебной тактики, наиболее приемлемые в большинстве случаев для большинства пациентов. Конкретное решение относительно лечения отдельно взятого больного должно приниматься врачом и пациентом в свете обстоятельств, специфичных для этого пациента.
В состав настоящего Комитета вошли кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги и официальные представители от Общества Ангиографии Сердца и Интервенции (Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I)). Материалы изучались тремя официальным
представителями АСС и тремя официальными представителями AHA, a ционной КатетерйзацйиХердца, комитета А^^даэтигеркож^ЖшяпвШ: Данных, Рабочей Группы АСС по Аккредитации Катетеризационных Лабораторий, Комитета Сердечной Катетеризации АСС и 21 внешними представителями, назначенными Рабочей группой. Данный документ был одобрен руководством АСС и AHA и поддержан SCA&I. Рекомендации следует считать действующими, пока они не будут переизданы или изъяты из обращения.
Raymond]. Gibbons, MD, FACC
Председатель, Информационно-методического отдела АСС/
AHA no выработке рекомендаций
I. Введение
Информационно-методический Комитет АСС/АНА был создан для выработки практических рекомендаций по применению методов обследования и лечения больных с подтвержденными или предполагаемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Чрескожное вмешательство на коронарных сосудах (ЧKB) (синоним: чрескожная коронарная ангиопластика) стало важным разделом кардиологии. Изначально технология этих вмешательств ограничивалась баллонной ангиопластикой и такая процедура называлась чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА). В настоящее время ЧКВ включает и другие методы, способные устранять сужение венечных сосудов. В настоящем документе в качестве компонентов ЧKB рассматриваются ротационная атерэктомия (РА), прямая атерэктомия (ПА), лазерная ангиопластика, имплантация интракоронарных стентов и другие методы лечения коронарного атеросклероза. В этом контексте термин ЧТКА относится исключительно к применению баллонной ангиопластики, в то время как термин 4KB охватывает весь спектр вмешательств. Установлено, что по эффективности и безопасности новые технологии не уступают баллонной ангиопластике. Кроме того, серьезные успехи достигнуты в использовании сопутствующих медикаментов, таких как блокаторы гликопротеиновых (GP) ПЬЛПа рецепторов тромбоцитов. Со времени выхода первых рекомендаций по ЧТКА в 1993 году произошла значительная эволюция применения ЧКВ в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) и стабильного течения ИБС. Эти события диктуют необходимость дальнейшего развития и пересмотра рекомендаций.
Считаем необходимым, ознакомить читателя с некоторыми особенностями работы Комитета и интерпретации рекомендаций. Во-первых, методы ЧKB находятся в постоянном развитии, что определяет необходимость периодического пересмотра данного руководства. Во-вторых, следует учитывать, что даже самые подробные рекомендации не в состоянии учесть весь комплекс обстоятельств, которые могут повлиять на принятие решения о проведении ЧKB конкретному больному. В то же время, этот документ содержит определенную рабочую информацию, которую врач может использовать в процессе выбора рациональной тактики лечения. Формализованные рекомендации по проведению коронарной ангиопластики содержаться в главе V.
В соответствии с требованиями АСС/АНА, показания для диагностических процедур и методов лечения классифицированы по следующему принципу:
КЛАСС I:
Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны.
КЛАСС II:
Противоречивые доказательства и (или) расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
КЛАСС IIа:
Преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за пользу/эффективность.
КЛАС IIb:
Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и (или) мнениями экспертов.
КЛАСС III:
Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что процедура или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Кроме того, используется дополнительная классификация по уровню достоверности рекомендаций:
Уровень достоверности А:
основан на нескольких многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях.
Уровень достоверности В:
основан на единственном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.
Уровень достоверности С:
основан на единстве мнений экспертов.
II. Общие положения
Коронарная ангиопластика была внедрена в клиническую практику Andreas Gruentzig (1) в 1977 году. Основной принцип метода заключается в том, что катетер с баллончиком на конце вводится в место сужения коронарного сосуда, затем баллончик раздувается, восстанавливая внутренний просвет артерии, после чего удаляется после сдувания. Первые сообщения продемонстрировали, что баллонная ангиопластика (ЧТКА) способна уменьшить степень стеноза и ограничить или полностью устранить объективные и субъективные проявления ишемии (2-4). Несмотря на высокую эффективность и легкость выполнения, диапазон применения ЧТКА был ограничен отдельными формами ИБС. Кроме того, неотъемлемым условием для выполнения ангиопластики стала возможность проведения экстренной операции коронарного шунтирования (КШ), поскольку чрес-кожное вмешательство может осложниться острой окклюзией венечного сосуда с последующим развитием инфаркта миокарда (ИМ) (5). Наблюдательные исследования, объединившие большое число пациентов, подтвердили, что коронарная ангиопластика может широко и эффективно применяться для лечения ИБС, обладая низкой частотой осложнений (6,7). В США ежегодно выполняется более 500000 процедур (8), а в мире данному виду вмешательства подвергается более 1000000 пациентов.
В дальнейшем были выполнены рандомизированные клинические исследования, посвященные сравнению эффективности применения ангиопластики, медикаментозной терапии и КШ (9-14). Результаты этих исследований позволили конкретизировать принципы отбора пациентов к выполнению ангиопластики и уточнить ее осложнения. Методика 4KB совершенствовалась и за счет разработки устройств, которые заменяли баллонный катетер или использовались в дополнение к нему. В ходе изучения этих «новых устройств» стало ясно, что их применение значительно повышает непосредственную и отдаленную эффективность и безопасность коронарной ангиопластики. В последующих главах будет выполнено более подробное описание методов 4KB в свете современных представлений.
Новые коронарные устройства расширили диапазон клинических и анатомических показаний для 4KB. Например, стентирование привело к снижению как риска «больших» острых осложнений, так и частоты отдаленных рестенозов. Успехом новых коронарных устройств обусловлено сокращение частоты применения изолированно баллонной ангиопластики (<30%) и более широкое распространение метода стентирования (>70%) в современной практике (рис. 1). Использование атерэктомических устройств и стентов ассоциируется с улучшением непосредственных ангиографических и клинических результата в сравнении с ЧТКА в отдельных подгруппах пациентов. Эти преимущества распространяются и на более широкий круг больных, в том числе с многососудистыми и комплексными* поражениями. Тем не менее, четкое подтверждение превосходства агентирования над ЧТКА получено только для лечения пациентов с однососудистым поражением (уровень достоверности А).
* «комплексное поражение» - это стеноз, характеризующийся нависающими краями, неровным контуром, изъязвлением или тромбозом (прим. переводчика).
Рисунок 1. Частота использования коронарных устройств по результатам SCA&I регистра
The Food and Drug Administration (FDA) США был утвержден перечень новых небаллонных технологий, предназначенных для вмешательств на коронарных артериях и шунтах, который включает в себя расправляемые баллоном стенты, атерэктомию с использованием транслюминаль-ного экстракционного катетера (ТЭК), прямую атерэктомию (ПА), ротационную атерэктомию (РА), атерэктомию с использованием эксимерно-го лазера. В процессе изучения находятся разнообразные устройства, в том числе баллонные катетеры новою дизайна, саморасправляющиеся стенты, устройства для механической тромбэктомии, приспособления для локального радиоактивного облучения с целью снижения вероятности рестеноза.
III. Результаты (исходы)
Результаты ЧКВ зависят от успеха вмешательства, развития осложнений, типа примененных устройств, а также от конкретной клинической и анатомической ситуации. Осложнения могут быть разделены на две категории: 1) общие для всех процедур артериальной катетеризации; 2) связанные со спецификой конкретного метода ЧKB. Существуют специальные дефиниции успеха и осложнений. В настоящем документе используется терминология, предложенная ACC-National Cardiovascular Data Registry Catheterization Laboratory Module Version 2,0 (15). По мере повышения опыта персонала, появления новейших технологий и специальной медикаментозной терапии улучшаются показатели успеха вмешательства и снижается частота осложнений.
А. Определение понятия «успех ЧKB»
Рассматривается три категории успеха ЧKB: ангиографический успех, успех вмешательства и успех по клиническим критериям.
1. Ангиографический успех: процедура, в результате которой достигнуто существенное увеличение просвета сосуда в месте стеноза. До широкого использования стентов был сформулирован следующий критерий
ангиографического успеха: остаточный стеноз <50% при наличии уровня антеградного кровотока, соответствующего 3-й градации по TIMI (16). Однако, с появлением технологии коронарного стентирования уменьшение величины остаточного стеноза до <20% стало эталоном оптимального ангиографического результата. Часто при определении результата вмешательства возникает несоответствие между визуальной интерпретацией и количественным компьютерным анализом (17, 18), что может по влиять на точность оценки успеха. 2. Успех вмешательства: ангиографический успех ЧKB в сочетании с отсутствием больших госпитальных клинических осложнений (смерть, ИМ, экстренное КШ) (2, 16). Если идентификация таких осложнений, как экстренное КШ или смерть достаточно ясна, то определение термина «ИМ как осложнение ЧKB» широко обсуждается до сих пор. В настоящее время общепринятой является верификация ИМ на основании появления зубца Q на ЭКГ в сочетании с сверхпороговым повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Тем не менее, изолированная гиперферменте мия, не сопровождающаяся формированием зубца Q остается предметом дискуссии. В нескольких работах доказано клиническое значение изолированного повышения уровня МВ-фракции КФК (МВ-КФК) в 3-5 раз от нормального (19, 20). Таким образом, значительное изолированное увеличение МВ-КФК в большинстве случаев следует считать признаком осложнения ЧKB 3. Успех по клиническим критериям: успех вмешательства в сочетании с уменьшением или исчезновением объективных и субъективных симптомов миокардиальной ишемии. Термин «отдаленный клинический успех» предполагает, что эти результаты должны сохраняться не менее 6 месяцев после процедуры. Достижению отдаленного клинического успеха, следующего за непосредственным клиническим успехом, как правило, препятствует рестеноз. Рестеноз представляет собой не осложнение вмешательства, а ответ сосудистой стенки на повреждение. Частота клинически значимого рестеноза оценивается по частоте последующих процедур реваскуляризации, выполненных на том же сосуде. Его высокая частота свидетельствует о том, что врач производит большое количество вмешательств на поражениях с высокой вероятностью рестеноза, таких как продленные стенозы или стенозы малых сосудов.
Б. Определение понятия «осложнения вмешательства»
В рекомендациях АСС от 1998 года, посвященных интервенционной кардиологии (21), предложены шесть основных категорий осложнений вмешательства: смерть, ИМ, экстренное КШ, инсульт, осложнения места доступа в сосудистое русло и нефропатия, связанная с использованием контрастного вещества. Ключевая терминология, используемая для оценки результатов диагностической катетеризации и/или ЧKB определена в the Clinical Data Standarts document (22) и в АСС-National Cardiovascular Data Registry Catheterization Laboratory Module Version 2,0 (15). Эти строгие критерии основных осложнений ЧKB включены Комитетом в настоящие рекомендации (табл.1).
Таблица 1. Критерии осложнений вмешательства (15)
В последние несколько лет достигнут значительный прогресс в определении понятия ИМ. Следует подчеркнуть, что традиционное разделение ИМ на два класса, основанное только на наличии или отсутствии свежего зубца Q, не вполне достаточно для определения ИМ после ЧKB. Широкое внедрение в практику измерения КФК и МВ-КФК позволило диагностировать некроз миокарда с высоким уровнем специфичности и чувствительности, независимо от клинических проявлений и изменений ЭКГ. МВ-КФК обладает большей чувствительностью и специфичностью для диагностики некроза миокарда по сравнению с общей КФК. В настоящее время в большинстве клиник используется измерение МВ-КФК. Все большее распространение в качестве диагностического теста получают сердечные тропонины Т и I, продемонстрировавшие большую чувствительность и специфичность, чем МВ-КФК. Однако диагностическая значимость повышения тропонинов Т и I после ЧКВ еще не окончательно выяснена.
Существует понятие «индекс МВ-КФК», которое представляет собой кратность повышения МВ-КФК от верхней граница нормы, специфичной для данной лаборатории. Например, индекс МВ-КФК = 3 соответствует подъему МВ-КФК в 3 раза от верхней границы нормы. Патологический подъем МВ-КФК с индексом > 1, зарегистрированный в 2-3 серийных измерениях в течение 18-24 часов после коронарной интервенции, может рассматриваться, как признак некроза миокарда. Патологические уровни МВ-КФК могут колебаться от низких: с индексом = 1-3 без изменений или с неспецифическими изменениями ЭКГ до высоких: с индексом = 10-15 и более, сопровождающихся значительными изменениями ЭКГ, включая появление патологического зубца Q.
Патологически высокий уровень МВ-КФК (индекс > 1) может регистрироваться в 10-15% после ЧТКА, в 15-20% после стентирования, в 25-35% после вмешательств с использованием атерэктомии, и в 25% после любых вмешательств на венозных шунтах или на продленных стенозах, даже при отсутствии других симптомов ИМ. Пока исследователям не удалось прийти к консенсусу по поводу уровня МВ-КФК (независимо от клинических или ЭКГ находок), который являлся бы диагностическим критерием клинически значимого ИМ после 4KB. Комитет рекомендует осуществлять определение МВ-КФК всем больным с симптомами ИМ после вмешательства, с ангиографическими доказательствами острой окклюзии сосуда или крупной боковой ветви. Сочетание клинических признаков некроза миокарда с повышением МВ-КФК более чем в 3 раза от верхней границы нормы свидетельствует о наличии клинически значимого ИМ.
| ||||||||||||||||
| Все для вашего сердца - все разделы сайта |
| Для всех: | Начало | Кто мы | Все услуги | Мы рекомендуем |
| Для пациентов: | Ишемия миокарда | диагностика | Лечение | Хирургия | Терапия | Профилактика | Памятка пациенту | После операции | Как получить консультацию | Анализы до операции | Стоимость |
| ;Для врачей: | Коронарное шунтирование | Ангиопластика | Показания к интервенционной тактике | Оригиналы руководств, ссылки | Шкала оценки риска | Приказ МЗ РФ N 220 | Регистрация | Прайс-дисты |
|
Публикация материалов только с разрешения администрации сайта |
 |
|
|
| Телефон горячей линии по коронарному шунтированию: (495) 225 52 54 |
