|
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО |
|
По рекомендацям Американской Кардиологической Ассоциации (АНА)
и Американского Кардиологического Колледжа (АСС). .
|
|
Важно! Рекомендации ниже классифицированы по следующему принципу:
Класс I: Получены достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что данная процедура целесообразна и эффективна.
Класс II: Имеются противоречивые доказательства и (или) расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры.
Класс II а: Преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за пользу/эффективность.
Класс II b: Польза/ эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и (или) мнениями экспертов.
Класс III: Имеются достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что процедура не является полезной и эффективной, а в ряде случаев может быть вредной.
Кроме того, в каждом классе применяется понятие Level of Evidence, который часто переводится как уровень доказательности для проведенных научных исследований, которые лежат в основе рекомендаций. Смысл данных уровней очевиден и не нуждается в пояснениях. Уровень А: данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований. Уровень В: данные получены на единичном рандомизированном исследовании или нерандомизированных работах. Уровень С: данные основаны на согласованном мнении (опыте) специалистов. |
|
У больных с успешным лечением стабильной хронической ИБС повторные обследования рекомендуется проводить через 4-12 мес. Более точный интервал не может быть рекомендован в результате слишком многих факторов, действующих на здоровье конкретного больного. В течение первого года терапии рекомендуется обследование каждые 4-6 мес. После этого рекомендовано обследование 1 раз в год при сохранении стабильного состояния без усиления симптомов стенокардии или присоединения иных симптомов. Понятно, что больные, плохо оценивающие свой статус, нуждающиеся в изменении лечения, с необходимостью снижения факторов риска должны обследоваться чаще. Основные вопросы каждого обследования: а)общий статус и появлением новых жалоб, б)антиангинальное, симпоматическое, тромболитическое лечение, в)модификация факторов риска, г)выявление других заболеваний, могущих ухудшить течение ИБС. При физикальном исследовании у каждого больного рекомендовано измерить вес, артериальное давление, пульс, оценить давление и пульсовую волну в v. jugularis, каротидный пульс, провести аускультацию легких, исследовать периферический пульс, оценить размер печени, исключить появление аневризмы абдоминального отдела аорты, определить наличие периферических отеков. При исследовании сердца необходимо прежде всего обратить внимание на изменение картины по сравнению с предыдущим исследованием, нарушения ритма сердца, изменение (появление) шумов. Лабораторные анализы: а)исследование уровня глюкозы в крови 1 раз в 3 года у больных без выявленного ранее диабета. б)исследование липидного профиля и функции печени 1 раз в 6-8 недель после первого назначения липидоснижающей терапии с периодическим повторением анализов в течение первого года лечения. Измерения уровня холестерина рекомендовано проводить с интервалом 4-6 мес. в)не рекомендованы как рутинные: измерение уровня гемоглобина, оценка функции щитовидной железы, почек, определение уровня электролитов плазмы крови, насыщения крови кислородом. Дополнительная ЭКГ показана при изменении картины стенокардии, появлении признаков нарушений ритма, проводимости и указаний на состояния с потерей сознания. В остальных случаях периодически повторяемая ЭКГ не является необходимой. Повторное нагрузочное исследование и исследования с визуализацией миокарда при стабильном состоянии больного с низким риском (риск смерти 1% и менее) рекомендуется проводить через 3 г после первого исследования. При промежуточных значениях риска (1-3%) исследование может быть проведено чаще, в интервале 1-3 г, что зависит от конкретных данных конкретного больного. При выборе варианта повторного исследования следует выбирать тот, который был проведен ранее (для больных с интерпретируемой ЭКГ это обычно проба с физической нагрузкой), в том числе и варианты с визуализацией миокарда. Рекомендации Класс I 1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки у больных с появлением или усилением признаков сердечной недостаточности (уровень доказательности С). 2. Эхокардиографическое или радионуклидное определение ФИ и сегментарной сократимости у больных с появлением или усилением признаков сердечной недостаточности или инфарктом миокарда в анамнезе или его признаками на ЭКГ (уровень С). 3. Эхокардиографическое исследование при появлении или усилении признаков клапанной болезни сердца (уровень С). 4. Проба с физической нагрузкой (тредмил-тест) у больных без предшествующей реваскуляризации миокарда, у которых возникли заметные изменения клинического статуса без изменений ЭКГ, перечисленных ниже в п.5, и которые могут выполнить нагрузочное исследование (уровень С). 5. Стресс-радионуклидное или стресс-эхокадиографическое исследование у больных без предшествующей реваскуляризации миокарда, у которых возникли заметные изменения клинического статуса, которые не могут выполнить пробу с физической нагрузкой или имеют на ЭКГ одно из следующих (уровень С): а. Признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, б. Электрокардистимулятор, в. Депрессия сегмента ST глубиной более 1 мм на ЭКГ в покое, г. Полня блокада левой ножки пучка Гиса, 6. Стресс-радионуклидное или стресс-эхокадиографическое исследование у больных, у которых произошло заметное изменение клинического статуса, а проба с физической нагрузкой определила неоднозначный или промежуточный результат по критериям риска (уровень С). 7. Стресс-радионуклидное или стресс-эхокадиографическое исследование у больных с предшествующей реваскуляризацией миокарда, у которых произошло заметное изменение клинического статуса (уровень С). 8. Коронарография у больных с выраженным ограничением обычной активности – класс III стенокардии по классификации канадского кардиологического общества (ССS), - несмотря на проводимую терапию (уровень С). Класс IIa Нет Класс IIb Ежегодное проведение пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест) у больных, у которых нет изменений клинического статуса, которые могут выполнить нагрузочное исследование без изменений ЭКГ, перечисленных выше в п.5, класс I и у которых рассчитанный годовой риск смерти превышает 1% (уровень С). Класс III 1. Эхокардиографическое или радионуклидное определение ФИ и сегментарной сократимости у больных с нормальной ЭКГ, без признаков инфаркта миокарда в анамнезе и без признаков сердечной недостаточности (уровень С). 2. Повторные исследования с физической нагрузкой (тредмил-тест) в течение трех лет у больных, у которых нет изменений клинического статуса, которые могут выполнить нагрузочное исследование без изменений ЭКГ, перечисленных выше в п.5, класс I и у которых рассчитанный годовой риск смерти составляет менее 1%, а при первичном обследовании найдено одно из следующих (уровень С): а. Низкие критерии риска по шкале тредмил-теста без визуализации миокарда, б. Низкие критерии риска по шкале тредмил-теста с отрицательными результатами при визуализации миокарда, в. Нормальная функция левого желудочка и нормальная короангионарограмма г. Нормальная функция левого желудочка и незначительно выраженные признаки поражения коронарных артерий. 3. . Эхокардиографическое или радионуклидное исследование у больных без изменений клинического статуса, нормальной ЭКГ в покое, которые не принимают дигоксин, способны выполнить исследование с физической нагрузкой и которым не требовались стресс-эхокардиографическое или стресс-радионуклидные исследования при первичном обследовании в результате неоднозначных или промежуточных результатов по критериям риска при нагрузочной пробе (тредмил-тест), уровень С. 4. Повторная коронарография у больных без изменений клинического статуса, без изменений результатов повторных нагрузочных проб, без изменений результатов радионуклидной или эхокардиографической визуализации и невыраженном поражении коронарных артерий при первичном исследовании (уровень С). |
|
|
