|
16. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ С ДЕКСТРУКЦИЕЙ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА И ПРОРЫРОМ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ В ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ У БОЛЬНОГО С ДМЖП
И. Колесникова, А.Ф. Сафарова, Т.Б. Димитрова, А.С. Мильто,В.С. Моисеев
Кафедра факультетской терапии РУДН, КГБ № 64, г. Москва
Больной К., 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в нижних отделах левой половины грудной клетки, повышение температуры тела до 38,5-39С0, нарастание одышки, отеки нижних конечностей. Кожный покров, видимые слизистые бледные. Пальцы на кистях в виде барабанных палочек. Отеки нижних конечностей до средней трети голеней. В легких - звучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах слева. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца звучные, ритмичные, систоло-диастолический шум во всех точках аускультации. АД= 120/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – 10 х 9х 8 см по Курлову. Общий и б/х анализ крови: умеренно выраженная анемия, лейкоцитоз-9,3х109/л, СОЭ - 55мм/ч, СРБ - 15,3 мг/дл, общий белок - 57,3 г/л, признаки (вероятно, алкогольного) поражения печени: повышение общего билирубина - 21,2 мкмоль/л., ЛДГ - 490 U/l, АСТ - 69 U/l, АЛТ - 273,5 U/l. НВs-антиген, HCV антитела, антитела к ВИЧ не обнаружены. Анализ мочи: протеинурия 2,83 г/сут, лейкоцитурия 10-15 в п.зр, микрогематурия 25-30 в п.зр. Бактериальный посев крови: при 4-х кратном посеве роста микрофлоры не выявлено. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 107 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ: левое предсердие- 4,4 см, левый желудочек - КДР 6,9 см, КСР - 5,3 см, ТМЖП - 1,3 см, ТЗСЛЖ - 1,3 см, створки аортального клапана уплотнены, утолщены, пролапс створок аортального клапана. Правое предсердие - 7,1х7,8 см, правый желудочек - 3,7 см. На створках трикуспидального клапана визуализируются эхоплотные, подвижные образования, створки уплотнены, утолщены с множественными перфорациями. На уровне основания септальной створки трикуспидального клапана и синуса Вальсальвы визуализируется эхо-негативная полость с шунтом крови из аорты в правое предсердие. В мембранозной части межжелудочковой перегородки - прерывание эхо-сигнала со сбросом крови. Заключение: Мембранозный ДМЖП. Вегетации на створках трикуспидального клапана, нельзя исключить вегетации на аортальном клапане. Перфорация створок трикуспидального клапана, недостаточность трикуспидального клапана IV степени. Фистула между правым предсердием и синусом Вальсальвы со сбросом крови. Расширение полостей всех отделов сердца. Диффузное снижение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса 46%). Недостаточность аортального клапана I - II степени. Легочная гипертензия II степени (СДЛА 55 мм.рт.ст). На R-грамме органов грудной клетки: слева в нижних отделах жидкость в синусах, очагово-сливная инфильтрация, множественные дисковидные ателектазы, плевродиафрагмальные спайки. Сердце значительно расширено в поперечнике. УЗИ органов брюшной полости: признаки кардиального цирроза печени, умеренной гепатомегалии. Таким образом, тяжесть состояния пациента обусловлена инфекционным эндокардитом, явлениями недостаточности кровообращения по обоим кругам, обострением бронхолегочной инфекции. Диагноз: первичный инфекционный эндокардит с локализацией на трикуспидальном клапане, острое течение. Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки со сбросом крови слева направо. Недостаточность трикуспидального клапана IV ст. Прорыв синуса Вальсальвы в правое предсердие. Недостаточность аортального клапана I-II степени. Легочная гипертензия II степени. НК IIб. NYHA 2. Диагноз инфекционного эндокардита выставлен на основании одного большого критерия по Дьюку (вегетации на створках по ЭкоКГ) и трех малых (лихорадка 38,5-39С0, предрасполагающий фактор - ВПС: ДМЖП, нефрит), кроме того, нельзя исключить, что причиной пневмонии послужила эмболия легочных артерий (инфарктная пневмония). На фоне эмпирической антибиотикотерапии (цефтриаксон, гентамицин), терапии сердечной недостаточности (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики) пневмония аускультативно и рентгенологически разрешилась, лабораторные показатели (СРБ, лейкоциты) нормализовались, явления сердечной недостаточности уменьшились, но сохранялась отечность стоп, голеней. Больной был переведен для оперативного лечения в НЦССХ им.А.Н.Бакулева. При проведении операции обнаружено, что первичная локализация инфекционного эндокардита - на аортальном клапане с развитием абсцесса фиброзного кольца, проникающего глубоко в миокард с переходом на фиброзное кольцо и створки трикуспидального клапана и образованием фистулы между синусом Вальсальвы и правым предсердием со сбросом крови слева направо. Произведено протезирование аортального и трикуспидального клапанов, ушивание дефекта межжелудочковой перегородки и фистулы. В послеоперационном периоде самочувствие больного удовлетворительное, явления недостаточности кровообращения купированы.
|
