|
8. РОССИЙСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Тюрин В.П.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Цель работы: Частота отрицательной гемокультуры в большинстве лечебных учреждений достигает 36-87%. Если во всех этих случаях в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2004) назначать ванкомицин, то уже через несколько лет его широкого применения получим быстрый рост ванкомицин-резистентной микрофлоры. Целью исследования было уточнение алгоритма эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита (ИЭ), а также терапия эндокардита с неустановленным возбудителем.
Использованные методы: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 272 больных ИЭ, находившихся на лечении с 1980 по 2006 год. Хирургическое лечение выполнено 132 больным.
Результаты: При назначении эмпирической терапии или у больных с отрицательной гемокультурой мы исходили из остроты течения и характера температурной реакции. При подостром течении и температуре тела до 39оС назначали цефтриаксон 2 г/сут обычно в сочетании с гентамицином у 31 пациента. Клинико-бактериологическая ремиссия достигнута в 64,5%, в том числе среди 27 больных с неустановленным возбудителем–в 68% случаев. В первоначальный период применения оригинального цефтриаксона (лонгацеф, роцефин) частота эффективного лечения достигала 79%. Альтернативным вариантом терапии было назначение ампициллина 8-12 г/сут в сочетании с гентамицином у 50 пациентов. Клинико-бактериологическая ремиссия достигнута у 66,0%, в том числе при неустановленном возбудителе у 66,7% (18 из 27) больных.
При остром начале заболевания с лихорадки более 39-40оС лечение начинали с оксациллина 12 г/сут у 19 больных. Лечение было эффективным лишь у 36,8%, в том числе при отрицательной гемокультуре у 41,7% (5 из 12) пациентов. При начале терапии с ванкомицина у 13 пациентов, клинико-бактериологическая ремиссия достигнута в 38,5%, в том числе при отрицательной гемокультуре в 50% (3 из 6) случаев.
Из цефалоспоринов III поколения также применяли цефотаксим 6 г/сут у 44 пациентов. Стойкой нормализации температуры тела удалось достичь у 63,6%, в том числе с неустановленным возбудителем у 67,8% (19 из 28) больных.
Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, эмпирическую терапию начинали с карбапенемов. У части пациентов с неэффективность предшествующей антибактериальной терапии назначали карбапенемы, всего у 32 пациентов. Нормализация температуры была редко–40,6%, а среди пациентов с неустановленным возбудителем–45% (9 из 20). Из 19 больных с отсутствием эффекта на терапию прооперировано13 (68,4%), чаще чем в общей группе (48,5%).
Заключение: В связи с тем, что высокий процент отрицательной гемокультуры в большинстве случаев обусловлен подавлением обычных возбудителей вследствие широкого и раннего назначения антибиотиков до исследования крови на стерильность, представляется обоснованным терапии при подостром ИЭ с цефтриаксона или ампициллина, обладающих сравнимой эффективностью. Терапия оксациллином показана лишь при подозрении на стафилококковую этиологию заболевания.
В последние годы опубликованы международные рекомендации по антибактериальной терапии инфекционного эндокардита (ИЭ) Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской ассоциации сердца (ААС), Британского общества антимикробной химиотерапии (БОАХ), на основании которых проводится лечение во всем мире. Схемы терапии при установленном возбудителе схожи. Различия рекомендаций относятся к вопросу терапии ИЭ с неустановленным возбудителем. Не все положения этих рекомендаций могут быть автоматически перенесены в нашу повседневную практику. Частота встречаемости ИЭ с неустановленным возбудителем в индустриальных странах Европы и Америки достигает 5-14% и обусловлена трудно выделяемыми или не растущими на обычных средах возбудителями (Саmpylobacter spp., Brucella, Coxiella burnetii, Chlamydia и др). Исходя из этого, ЕОК рекомендует у больных с неустановленным возбудителем применять ванкомицин до 2 г/сут в сочетании с гентамицином.
|
